前不久，浙江杭州一家小小的社区医院忽然出名了，中国中央政治局委员、国务院副总理刘延东不仅造访了这家社区医院，还高度盛赞了它利用“互联网＋”推动分级诊疗的模式。这就是杭州江干区凯旋街道卫生服务中心。为什么这家小小的社区医院吸引了高层关注？笔者专访了凯旋街道卫生服务中心主任扈峻峰。

今年44岁、毕业于河南新乡医学院的扈峻峰在这家医院工作了15年，在此之前他做过7年专科医生。这家社区医院最令人尊敬的地方，不仅仅是它潜心打造全科医疗，或者做了互联网+，也不仅仅是搞了居家医疗，而是在遇到逆流和困境时，它有极大地动力绞尽脑汁创新解决问题，并且时刻把握行业趋势和脉搏，带着一颗开放的心拥抱未来。

有想法、有激励，全科医生就能出成绩

奇点：现在医院有多少全科医生，什么样全科医生是合格的医生？

扈峻峰：目前，医院拥有员工100名，其中有30名全科医生，医院服务的人口范围约6.4万，现在和居民的签约率是30%，2014年医院老年人的就诊比例占70%。我们了解到，这30位全科医生中，有2位医生是“5＋3”培养的全科医生，其余28位医生都是过去专科医生转岗而来。医院对这30名医生进行了筛选，只有18名医生有资格与患者签约，其余的全科医生则可以担任助理的角色。

我们的全科医生是在诊室里面能够独立做全科诊疗的医生。举个例子：有的全科医生虽然也有上岗证，但实际上是专科医生，比如一个妇科医生拿到了上岗证，但主要看的还是妇科类疾病，没有实际能力独立完成全科所有项目。

奇点：中心的全科医生在服务方面有什么明显特点？

扈峻峰：第一，居民预约服务，面诊时间大约是8～10分钟，患者可以自主挂号、自主选医生、诊间结算。第二，全科医生不做上门签约服务，这样的好处是最高效地利用了医生技能，签约的病人也是相对有需求的病人。第三，我们没有采用以家庭为单位的签约方式，每个家庭成员都有不同的签约医生。为什么呢？一个家庭里面有老有小，可能有的医生看儿科不擅长，或者看妇科不擅长，所以我们就安排这样的签约模式，大家可以自由选择。

奇点：全科医生提供哪些服务？工作模式是怎样的？

扈峻峰：我们的全科医生提供一般基本医疗服务和公共卫生服务，其中公共卫生服务包括国家规定的45项服务项目。我们中心的医生是有分工的，并不是所有医生都提供公共卫生服务。

我们的全科医生是团队式工作，没有要求医生“走出去”做诊疗以外的其它项目，比如，上门签约。因为这是对医生资源的极大浪费，也限制了全科医生的服务能力。我们的诊室提供门诊医疗、慢病管理，上门服务工作都是由助手来完成的。医生根据自己的工作量自由选择配置助手，护士、医技人员、公卫人员都可以承担助手的角色。当然这是自由选择的，如果医生能独立完成工作，加上他们的签约量不是很多，就不需要助手。

奇点：全科医生应该完成哪些工作？疑难疾病能查出来吗？

扈峻峰：这个问题其实我们也在探讨。哪些应该是全科医生做的？哪些应该是专科医生做的？社区医生不能包打天下。

就目前而言，我们社区医生主要承担几个任务：第一个是“诊断＋治疗”，这是针对常见疾病的。第二个是医生做出了明确诊断，但没有办法做治疗，比如阑尾炎。第三个是复杂疾病，你要是花几天把病人留在社区，病人也是不答应的，我们通常做的是判断一个方向，比如这个患者可能患有肿瘤，大概哪个部位，已经排除了哪些诊断，转诊到大医院以后只要确诊检查就可以了，没必要重头再来一遍，浪费医疗资源。

奇点：我们医院怎么激励全科医生，他们的收入构成咋样？

扈峻峰：我们中心的医生收入有四个构成，不同的医生有不同的激励模式。第一部分是基本工资，在编人员都会拿到这部分基础工资。平均的话，一个医生税前基本工资是每月5000元，年收入是6万，这是固定工资。

第二部分是奖励性绩效，只要完成国家要求的公共卫生服务和基本医疗，医生都会拿到这部分收入。去年，中心医生奖励性绩效平均收入是2.3万左右，全科医生的绩效可以在这个基础上上浮25～30%。

第三部分是医生基本医疗服务如果超过了国家规定的量，比如门诊人次，中心的医疗服务因此增加，还可以拿到中心结余所得的一部分。去年，中心医生这部分平均收入是3万左右，全科医生还可以在这个基础上上浮25～30%。

第四部分是签约服务费。去年，这18个医生年收入平均增加了3.6万。

原来医院是收支两条线模式，医生只有第一和第二部分收入，这其实是大锅饭，医生做多做少都是一个样，是不利于分级诊疗和医疗资源下沉的，这才有了第三块收入，鼓励大家多看门诊。现在中心的收入主要还是来自门诊医疗和全科医疗，我们没有病房。

奇点：就您观察，什么样的医生受大家欢迎呢？

扈峻峰：病人比较信任水平又好、服务又好、又有爱心的医生，以及那些喜欢和病人聊天的医生，这是最受欢迎的医生。有些医生虽然水平很高，但患者并不欢迎。所以，我们评价医生是评价他的综合服务能力，体现在签约服务量上。

打破医院围墙，让好医生双向流动起来

奇点：因为种种原因，大家还是不太信任基层医生。咱们医院面临的问题和其他基层医疗机构并没有什么区别，医院是怎么解决这个问题的呢？

扈峻峰：首先是不断提升全科医生的能力。第一个是利用政府组织的机会，比如省卫生厅组织的“骨干师资培训”，培训总共8个月左右，在邵逸夫医院培训。邵逸夫医院是浙江省全科医生培训的龙头老大，医生培训完成拿到上岗证后就可以培训、带教新的全科医生。第二个我们去和高校合作，主要是浙江大学和浙江省中医药大学，他们“5+3”的全科学生由我们来带教。第三个是保鲜教育，和最有可能合作的单位合作，我们派医生出去学习，原来1次去1年，1次去1个医生，现在1次去3个月，5年大家就可以轮一轮。

我们还想去做一件事情，就是打破医院围墙：多点执业。社区医生去大医院每周坐诊一次，也让大医院医生每周来社区坐诊一次，通过双向诊疗提高社区医生的水平。

奇点：为什么会想到打破围墙这个方法？

扈峻峰：现实是有成熟例子的。现在医疗市场，老百姓自由惯了，不可能像国外那样做到完全分级，所以就需要柔性引导。我们站在老百姓的角度考虑问题，他们总是觉得大医院医生水平高，如果社区医生也在大医院出门诊，那么回到社区后病人的信任度也会提高。

我们试过这个模式，一个中医毕业的医生，这样坚持做了好几年，他的病人积累得很快。他可以和病人说：“复诊的时候还是到社区来，你也不用跑那么远了。”他如果在社区看到一些难诊断的病人，就会和病人讲：“过几天，你到省中医找我，特殊的检查在那里帮你做好，确诊一下病情。”

搞互联网医疗受到启发：要把社区医院做成平台

奇点：云诊室会诊的病例占整个病例的比例是多少？

扈峻峰：云诊室刚刚开始做，量还不大。运行了一个月，尝试运营，每周一次。光靠社区下面来做是不行的，需要大医院开设一个远程医疗会诊的房间，用来接诊网上病人。

奇点：为什么要做云诊室呢？

扈峻峰：现在患者上去看专家，大多数患者不是真的需要专家，仅仅是希望专家看看诊疗方案合不合理，这种情况的话，互联网医疗就可以解决问题。此外，咱们国家对基层就诊比例有一个要求，应该70～80%，现在杭州市已经超过50%了。达到国家的要求很难，我们又不能强制患者，而互联网医疗可以发挥一定的作用。

所以，我们做了云诊室后怎么黏住患者呢？第一类情况是，假如患者感冒发烧也喜欢去大医院，我们就通过培育和提高医生能力把患者留在基层。第二类情况是，如果因为基层医院设备设施不健全，患者需要转到大医院做检查，我们就通过信息化技术直接对接大医院检查科室。第三类情况是，如果患者真正需要大医院医生给出诊断意见，就可以通过及时会诊和远程视频来完成，病人的X光片什么的都可以看得很清楚。

奇点：在做互联网＋的过程中，您对医疗的认识有了哪些变化？

扈峻峰：医生一定要成为自由人，医院慢慢地就成了平台。我希望把医院变成平台，只要服务能力好，任何医生都可以过来，甚至包括个体户。另外，这些大医院的B超室不一定只是为自己医院服务，应该独立成为一个诊断中心。在目前行政框架下，中心的发展已经到了一定瓶颈，需要创新。

另外支付体系上，我们医疗主要靠财政和医保，但是商业健康保险的潜力还没发挥出来。现在健康险还没有发挥健康管理的功能，还不能主动干预患者的健康。

此外，也要正确引导群众的健康需求，很多老百姓一看病就希望国家来解决问题，但是自己却喜欢花钱买一些保健品、医疗器械。这里面有一个原因，就是他们的需求没有被满足。

我想，以后全科医生的市场大有可为，“基本医疗＋商业健康＋自费”这样的模式才能做大市场。你看，某个人走路不方便，他到社区看病都很不方便，买拐杖只能到其它地方去买，为什么我们不能提供呢，包括体温计也一样，这是一个市场。还有，年轻人生了小孩子坐月子，护理啥的都是老公完成，她不是不想有这服务，而是没有人提供这个服务。包括产后抑郁啊、盆腔肌肉恢复，这些都有很大需求。

“我们要重新定义护士的角色”

奇点：中心是杭州市医养护两个试点其中之一，现在情况怎么样了？

扈峻峰：医养护计划，其实我们是叫做居家医疗，下面包括 五大类服务，一共有36项服务：居家护理、居家营养、居家康复、家庭病床、居家药事，这里面最受欢迎的是居家护理。

居家医疗服务，我们也是要筛选病人，比如在家里风险程度太高，并不适合做上门医疗，还有一种是老人可以走动，这也不可以。家庭病床是医保买单的，规定的服务是一个星期1～2次，医保也做了一些项目设置，如果医院提供了非医保内的服务，医保是不给支付的。所以，那些医保认为不符合家庭病床治疗，但病人需要的，我们可以单独提供上门服务，那就由病人自己承担费用了，比如每天换药。

奇点：对于医养护和居家养老，目前实际困难在哪儿？

扈峻峰：这是成本很高的一项服务，虽然提高了价格，但现在还是在亏。为什么说成本很高？一直以来中国市场劳动力压得很低，所以只能用其他方式代替，比如药品收入。但是，家庭病床是纯上门服务，也不会让你做那些检查，所以看上去特别便宜，但实际上付出的成本很高，也没有体现出市场价值。

奇点：其实这个服务需要大量的护士，现在护士队伍建设怎么样？积极性怎么样？

扈峻峰：可能大家现在都关心全科医生的建设，实际上社区护士队伍建设的重要性会越来越明显。为什么呢？从人员配备的合理性看，社区护士的数量应该远远高于全科医生；要想让老百姓留在门诊这块，只有门诊强起来是不够的，这是因为患者在门诊诊断后，有大量治疗性工作，大医院应该主要承担住院一类的服务，出院后一些护理等服务都应该留在基层完成。所以社区对护士的需求是非常大的。

所以我们可以这样理解，一个中心的医疗水平有多高要看医生的水平，但一个中心的服务能力和品质有多高，要看护士的服务能力。

前两年大家都在讨论社区医生吃大锅饭、不追求技术、不追求业务，实际上伤害最大的是护理。医生再怎么样，还是在做本职工作，但护士其实已经没有自己的专业了，除了能做一些输液等比较琐碎的工作外（当然我们不提倡做这些工作），治疗型护理也都跟不上，很多都忘记怎么做了。护士现在做什么工作呢？在发药，在收费，跑到患者家里做健康档案，给患者打打电话。实际上，这些工作需要护士吗？要是我是老板的话，我可能聘用一个中专毕业的文员，一个月3000～4000元的样子就够了，他们也能完成，甚至可能会做得更好。

所以，护士队伍在居家护理方面，能力其实已经严重落后了。接下来我们计划重新恢复护士的能力。

奇点：怎么恢复护士的能力？

扈峻峰：我们计划分几个类型来培养护士：第一类就是传统型治疗护士，这些护士要有在家庭开展治疗的能力，大医院的护士不一定能适应得了家庭医疗。

第二类是服务类护士、管家类护士，传统医疗里面诊疗过程都是由医生来主导，像家长一样，安排团队护士做这做那，这种团队就叫做家长式团队，对医生的要求很高，而且医生要花很多精力做不擅长的事情，所以我们要改变这样的状态，要把这种爸爸型的医生改成儿子型医生。什么意思呢？就是医生只看病，只做技术含量最高的那部分，其余杂碎的事情由护士当管家。服务类护士沟通能力相当强，非常心细。

第三类护士就是健康教育类护士，健康守门人里面预防疾病也是非常重要的，签约病人个性化的预防疾病是由医生在诊室里面完成的，其余一般的由健康教育类护士完成，他们一般医学知识要求高、表达能力强，也能领悟医生的做法。

第四类护士我们还没开始培养，但希望以后做，就是培养临床型护士。在诊疗过程中，医生只做核心的技术工作，前面的问诊等过程都由临床护士来完成，甚至数据都采集好了，最后的诊断由医生把关。这类护士的思路和医生的诊疗思路是一致的，但这类护士在国内并不多。

奇点：这些培训想法是怎么产生的？

扈峻峰：这些是我们在工作中悟出来的，前两年我也在全科诊室，有两个房间是打通的，我需要配两个护士做助手，我在这边看病，那边护士对患者进行基础诊疗，比如说量血压，甚至化验单都开好了。在这样的条件下，医生可以管理3~4个诊室，而原来管理3~4个诊室需要3~4个医生，这样人员利用效率就提高了。

这些大多数都是个人的想法，国家和地区都有大致的政策，但具体做还是要靠自己完成。有时候遇到问题和困难，自己也要想办法。其实，困难大家遇到的都一样，自己也要想办法克服一下。