今年政府工作报告涉及到医疗的部分，大家最头疼的地方还停留在医疗的现实问题，比如医疗、医保、医药联动，公立医院改革，改革医保支付方式，社会办医还是停留在鼓励阶段。

如果把镜头放长远一些，我们会发现中国社会正处在人口结构、疾病谱变化的十字路口，老龄化和新一轮生育潮会成为下一个十年最尖锐的矛盾。医院服务、基础医疗、养老护理、社会办医、商业保险，他们应该分别承担什么样的角色？怎么确定公共医疗的边界？社会办医该鼓励什么，不鼓励什么？基础医疗该如何发展？然而，这一切还没有纳入国家清晰和明确的行动方案。

可能很多人会说，中国只能摸着石头过河。但事实是，上述提到的很多问题，在很多国家都有清晰的规定，比如日本。中国医疗改革处在新旧交替的过渡期，也许和中国社会基础最像日本，他们的做法会给我们更多启发。

为什么说中国医疗改革的社会基础和日本很像？首先，日本医疗体系的支付方式和中国最为接近，从公共医保支付方式上，无论是基础医疗还是医院医疗服务，主要是按照项目付费（FFS）。第二，日本也没有推行家庭医生制度，也没有强制分级诊疗制度。第三，政府在医疗体系中的决定作用比较强，比如药品定价、医疗服务定价。第四，日本已经完成了“以药养医”的治理。从1956年开始，日本修订了《药师法》和《医师法》，在法规上明确了医药分业制度，直到1974年日本不断提高医生报酬，最终摆脱了以药养医和过度医疗，我们国家正在经历这一过程。第五，日本进入老龄化社会后，建立了长期护理保险以及基础设施，成功完成了转型和飞跃，我们国家也正面临人口老龄化的挑战。

我们就来详细介绍一下日本的情况。日本医疗支出占GDP的10.3%，大部分支出来源于公共医疗保险系统(也就是我们后面要介绍的强制全民医保，而不是政府直接财政投入)，占82.4%。医疗支出稳定，2012年和2013年都保持这个水平。日本医疗服务体系是多样化的，但他们禁止私立营利性医院营业。长期护理保险、公共医疗保险是日本医疗体系最重要的构成部分，在所有医疗支出中保费、减免税、自费的支出分别占48.8%, 38.4%和12.3%。

政府全方位监管着日本公共医疗各个构成。根据法律，中央和地方政府的责任是，努力让医疗服务高效、优质、合适，重要的法律包括：Medical Care Act，Health Insurance Act，National Health Insurance Act等等。

中央政府制定医疗服务各项费用，制定地方政府补助、保险机构补助和医疗机构的补助方案，政府设定的这些规定适用于所有机构，包括私立机构。

建立了多样化且有底线的医疗服务体系

日本基层医疗由个体诊所提供服务，医院医疗服务主要由私立非营利性医院承担。但日本对社会办医的要求是有底线的，禁止社会资本举办私立的营利性医院。

基层诊所主要以专科诊所的形式出现，也有少量公立医院提供初级医疗服务，日本医药分业，大多数医院门诊被剥离。初级医疗系统中，有1/3的医生是被诊所雇佣的，其余都是医生自己当老板。诊所通常是由医生个人开业，或由医生集团举办。在日本，医生集团由几个医生组成，共同拥有一家医院或者一个诊所。诊所既可以提供全科服务，也可以可以提供专科服务。日本初级医疗服务的组织形式通常是1名医生＋几名护士，2011年日本诊所全职人员的配置平均为7.2个人，包括1.2个医生，1.8个护士，2.1个前台。

从医院构成上看，2013年日本15%的医院由中央政府或地方政府举办，其余的医院均为私立非营利性医院。从床位来看，20%的床位属于公立医院，80％的床位属于私立非营利性医院。特别注意的是，私立非营利性医院被认为是公共医疗的一部分，接受政府的各种津贴补助，也在公共医保资金的支付范围之内。日本不允许私立营利性医院开业，但允许企业医院存在，为企业员工提供医疗服务。我们可以这么简单理解营利性和非营利性：“营利性”就是医院的结余可以用来分红，“非营利性”就是医院的结余被认为是公共资金，资金不能私自处理，只能用来全部发展医院，更多要求体现在日本医疗法中，我国台湾地区也借鉴了日本的做法。

清晰界定了公共医保和私人医保的边界

日本建立了强制型的全民医疗保险制度，也就是公共医疗计划，每一位居民或者雇员都必须加入公共保险计划，合法移民也要求加入社会保险计划，但黑户移民以及游客不包含在内。一个居民如果退出强制医疗保险，重新加入时要额外交纳2年的保费，这相当于罚。大约3400个保险机构负责提供公共医疗保险。除了儿童和老人，公共医疗保险的自付比例为30%。3岁以下儿童自付比例是0%，70～74岁老年人自付比例是20%，75岁以上老人的自付比例是10%。

公共医疗保险没有起付线，自付以及部分处方药的费用可从收入减免税中得到补助。另外，个人自费的情况并不清楚，从日本整个医疗支出看，个人自费占到了14%左右。雇主承担了保费筹资一半的费用，保费负担占公司收入的3％～10%不等。

私人医保和公共医保的边界非常清楚，前者在日本保险计划中处于补充地位。第一种是对强制公共医保的补充险（Supplementary  Insurance），这是居民自愿参与的，主要以包干的形式支付医疗费用，弥补公共保险的保障不足，比如每日住院费用。第二种是补充险（Complementary Insurance），覆盖了公共医保未涵盖的项目，在日本属于补充地位。最后，私人保险开发的替代公共医保的综合医保（Substitutive Insurance），在日本是不允许的。

通过长期护理险成功逆袭老龄化

日本在老龄化危机前快速调整了布局，发展了长期护理险。

2000年日本推行了长期护理保险，这是一种强制性的保险。长期护理保险覆盖了65岁以上老人以及40～64岁的失能老人。护理服务包含很多内容，有居家护理（Home Care）、临时看护、上门服务和各种护理需要的辅助设施，这些设施也在公共保险的支付范围内。Home Care 的服务提供者大多数为私立机构，其中62.6％的机构为私立营利性，36.4％为私立非营利性，0.4％为政府举办。长期护理险不允许覆盖私立营利性机构提供的服务。

护理保险的筹资，一半来源于保费，一半来源于税收。40岁以上的人都需要交纳保费，65岁以上的老人交纳保费的情况是根据收入来决定的。在日本，雇主和雇员共同负担长期护理保费，一半对一半。此外，居民长期护理险的自付比例为10%，日本根据收入情况会给自付总额设定一个上限。

整体上看，日本强制公共医疗保险和护理保险共同涵盖了住院费用、急诊费用、精神疾病治疗费用、合法范围内的处方药品、居家护理、理疗和大部分牙科服务，也覆盖了诊所提供的医疗服务。不同身份的人，他们的保险是由不同的机构运营的。比如，雇员的公务员的医保由独立的保险机构运营，一些专业人士的医保也是如此运营，比如私人开业的医生。

文末，我们做一个小小的总结。对中国而言，日本给中国最大的启示是：在医疗领域发展“市场”不是一概而论，而是明确鼓励非营利性医院和医生主导诊所，禁止营利性医院，确定了公共医保支付的边界。除此之外，中国处在人口结构变化和医疗需求变化的十字路口，快速布局调整可能会让医疗体系弯道超车。