美国远程医疗行业正在迎来一波爆发式增长。去年，美国大约进行了1100万人次的远程医疗服务。这其中主要还是以B2B类服务为主，包括了大约500万次的医院之间的远程影像诊断（包括X线、CT、MRI）。然而引领整个行业的爆发的却是直接面向用户（DTC，direct to consumer）远程医疗服务。今年5月结束的ATA美国远程医疗协会年会上公布了2015年美国DTC远程医疗服务达到125万人次。30万人接受了远程心理咨询服务。另外还有大约有100万美国人现在正佩戴着心脏起搏器或者植入式心电设备接受实时监测心脏远程医疗服务。IHS机构预测到2020年美国远程视频诊疗服务将达到每年2700万次。Grand View Research机构预测美国DTC远程医疗市场规模在2025年将达到164亿美元。

回顾美国远程医疗发展的历史，经历了从满足特殊行业（宇航、军事）需求，到医院间远程会诊，再到近几年兴起的在线远程医疗服务等几个主要发展阶段。早期的远程医疗服务，主要在医疗机构和医生之间开展，这是远程医疗服务1.0阶段。受益于网络和智能手机的普及，如今的远程医疗服务形式也从早期的文字、语音升级到了即时视频等多种形式。远程医疗参与方之间传递数据的内容也扩展到了实时体征数据、电子病历、医学影像数据等多种医疗信息。这一阶段的核心是医疗服务转向以患者为中心。各种信息化技术为医疗服务“插上翅膀”走出医院，帮其走到需要的患者身边。这就是如今的远程医疗2.0阶段。这是医疗行业发展史具有历史性意义的一次转变。在很多人眼中“顽固不化”的医院、医生像其他传统行业一样，第一次将消费者视为上帝，竭尽所能用各种方式来满足用户日益增长的需求。这一服务理念和服务方式本质上的转变可能需要相当长的一段时间来完成。

美国一直被称为“唯一一个没有全民医保的发达国家”。目前美国全国约有3000万人没有任何医疗保险，美国医疗行业的开支已经占到了GDP的17%，比其他发达国家占比更高，平均每人每年超过8000美元。美国民众却对医疗服务的现状不甚满意。奥巴马上台之后所推行的奥巴马医改更是受到了广泛的争议。同时，美国医生短缺的情况正在恶化，有机构预测到2020年医生缺口达到9万名，2025年达到13万名。一方面供给能力无法提升，另一方面用户的需求在增长。随着美国医疗支付体系转向按价值付费的模式，用户在医疗服务中话语权与日俱增。这将促使整个医疗行业进行转型升级。用户所需要的是一个更加便捷、高效和高质的医疗服务体系。传统医疗产业链中的每个参与者，医院、保险商和药品零售商为了避免被淘汰都将努力借助新技术和新服务模式确保自己“不掉队”。

省钱又省时，何乐而不为

根据美国CDC公布的数据，每年门诊次数12亿人次。每次就诊平均花在路上和在诊所等候的时间往往超过两个小时，这意味着美国民众花在等候就医的时间上每年高达24亿小时。而平均每次远程就诊用户只需等待几分钟。用户选择远程医疗不仅是因为其便捷，能够节省宝贵的时间，还有一个重要的原因是能够节省开支。根据ATA之前的调查，不同人数的家庭，使用远程医疗之后可以每年为家庭节省300到1000美元的医疗开支。美国平均每次线下就诊用户需要自付就诊费为32美元（保险商需要向医疗服务提供方付250美元左右），算上用户路费和浪费掉的等候时间，每次线下就诊所需要的成本接近100美元。相比之下，绝大多数的在线远程诊疗费用只有50美元左右。从性价比上来看，远程医疗可谓完胜传统诊疗方式。

我的健康，我做主

根据之前PWC公布的一份报告中，60%的受访者愿意尝试在线的远程就诊服务。 与此同时，用户希望能够更加深入地参与到自己的诊疗过程当中。50%的受访者曾经尝试过利用网上的信息对包括泌尿系感染和呼吸道感染等常见病进行自我诊断。在近两年的可穿戴设备热潮当中，用户购买可穿戴设备的主要目的之一是各类健康类功能应用。31%的用户考虑用可穿戴设备监测生命体征。 与此形成鲜明对比的是，目前只有10%的医生在诊疗过程中能够充分利用远程体征监控数据。不足20%的自由执业医生已经或即将向患者提供远程问诊服务。DTC远程医疗的出现，正是弥补了传统医疗流程当中一直以来缺失的重要一环。患者需要更多地、更有效地参与进管理自己健康、掌控自己健康当中。只有这样，“以患者为中心“的医疗服务理念才不是一句空口号。

争夺用户青睐：远程医疗进入DTC时代

我们已经看到了DTC远程医疗市场正在崛起，未来这一领域一定会有巨头出现。尤其是在那些人口密集、高收入地区极可能率先出现。

目前DTC远程医疗服务具体的形式主要有以下三种：

储存转发服务（Store-and-forward services）： 用户上传症状等相关信息，医生根据收到症状做出判断和反馈。例如用户在家中发现身上出现皮疹，利用手机拍照并上传到专用的APP或者利用电子邮件上传到远程皮肤病医疗服务网络。专业的皮肤科医生做出判断后，再将建议反馈给用户。

远程患者监控（Remote Patient Monitoring）：目前绝大多数医疗机构在试图减少医院就诊人数和平均住院日来保证医院能够高效运行。为在家中的患者提供远程医疗服务形成了一个巨大的市场。 糖尿病、高血压和心脏疾病等慢性病患者，可以在家中测得体征数据通过无线网络自动上传到云端，医生负责对数据进行监测和分析，并在数据出现波动的时候及时介入，向患者提供专业医疗服务。

虚拟就诊（Virtual visit）：医生直接与患者进行文字、语言或视频沟通。其中，视频是现在最主流、最有效的沟通方式。患者可以是在家中利用各种移动设备或者是在由企业雇主购买和连锁药店附近的远程医疗服务亭当中完成。通常医生能够为用户做出初步的诊断和建议。在美国部分州，医生可以直接在线做出诊断，并向用户开具电子处方。根据部分医院和医生的经验，大约20%的初诊患者可以利用这种虚拟就诊就能够妥善解决，60%的复诊患者利用此服务，避免不必要的奔波。

其实，上述的三种主要的DTC远程医疗服务模式并不是在这波热潮当中才出现的。变革之处在于现在医生、医院和保险商等传统医疗服务提供方逐渐重视起远程医疗，直接参与进来。

医生们正在积极拥抱远程医疗

在美国，医生自由执业机制十分完善，这也创造了DTC远程医疗普及的前提条件。医生可以根据自身情况选择加入远程医疗服务平台，向用户提供服务。美国远程医疗协会在上个月的年会上宣布，协会会员由去年的8500人，快速增加到了如今10000人。多项市场调研显示，目前美国医生参与远程医疗的比例在10-15%左右。根据之前QuantiaMD发布的一项报告中指出，医生们对远程医疗的关注度正在增加，越来越多的人考虑将其整合在自己的日常诊疗工作当中。在目前还没有提供远程医疗服务的医生当中，有62%的医生表示有兴趣对深入了解如何向患者提供远程医疗服务。

医院提高服务水平新玩法

美国医院开展远程医疗服务由来已久，早期的远程医疗主要是开展在医院之间的远程会诊。如今，DTC远程医疗服务正在成为衡量医院服务水平高低的重要标准。目前，根据HIMSS组织的调查统计，2015年提供远程医疗的医院比例由2014年的54.5%上升到了57.7%。医院提供远程医疗服务主要通过两种方式：一是在医院内部设置专门的远程医疗诊室，配套专门的在线视频设备，用户可以在此与院外的医生进行交流。57%的医疗机构采用了这样的服务模式；另一种是方式通过在线患者门户，用户通过网页或手机APP登录，上传病症信息，就可与医生进行同步或异步的文字、语音、视频交流。采用这一服务模式的医院比例由2014年的43%增长到2015年的58%。

相比传统的线下就诊，通过远程医疗服务可以为患者节约大量的时间和金钱，同时医院也可以更加高效地运转，避免了不必要的医疗资源浪费。根据一份对医院管理者的调查指出，90%的医院已经或正在部署远程医疗服务项目。84%的管理者认为远程医疗服务对医疗机构未来发展极为重要。 

【典型案例】

著名的克利夫兰诊所在今年四月份宣布与连锁药店CVS的分钟诊所（MinuteClinic）合作，将为其提供远程医疗服务资源。分钟诊所的专职护士先对患者的病情进行初步判断，再决定是否需要与克利夫兰诊所全科医生进行远程视频。工作日期间，发起远程申请之后，5到10分钟就会接通克利夫兰诊所的医生。用户需要为远程诊疗付费50美元。此次合作，American well作为技术提供方参与其中。

USC南加州大学附属的Keck医学中心在今年1月份推出了USC虚拟诊所（virtual care clinic）。虚拟诊所利用人工智能、全息影像等先进技术，在网络信息安全公司、用药监测公司和视觉效果公司等多方配合下，打造出逼真、高质的远程视频问诊服务。患者在手机端看到的医生不再是医生本人，而是经过数字化采集后形成的虚拟医生。虽然，看起来这一切还似乎显得有些太过科幻，但这也正是代表了远程医疗的一个发展方向，即利用人工智能和大数据技术来解决医生短缺的难题。

保险商是推动远程医疗的中坚力量

保险机构作为主要的付费方，在推动远程医疗发展的过程中扮演着举足轻重的地位。目前，美国已经有29个州通过了立法，要求商业保险对远程医疗进行报销。其中有九个州更加明确要求，保险商对远程医疗的报销比例要达到线下就诊的报销比例。美国医疗保险与医疗补助服务中心CMS（The Centers for Medicare & Medicaid Services）每年都会更新维护远程医疗收费编码并对远程医疗的应用进行评估。在巨大的控费压力面前，美国现在主流的ACO保险组织更加倾向于选择提供远程医疗服务来降低保费支出。目前只有20%的ACO组织提供了远程医疗服务。未来这一比例将有望快速上升。

【典型案例】

凯撒医疗集团向用户提供了10到15分钟的电话问诊服务和网页端与医生直接对话交流的远程医疗服务，取到了不错的效果。80%的皮肤科疾病都通过远程医疗得到妥善的解决。未来凯撒还将加大远程医疗服务的内容和范围。今年年初，凯撒医疗集团CEO在接受采访时表示预计在2018年，一半的就诊服务都将通过远程的形式来完成。

美国VA系统负责为分布在全国500多万的退役军人提供医疗服务。用户多，医院少的现状促使VA系统较早地就采取了远程医疗服务。2015年，整个VA系统一共为69万用户，提供了超过210万次的远程医疗服务（其中包括了直接为家中用户的远程医疗服务和医院之间远程会诊服务），意味着12%的用户都享受到了远程医疗所带来的好处。接受远程医疗服务的用户当中，55%的人都住在偏远地区，周边没有VA系统的医院。目前，44个医学专科都在VA远程医疗系统上提供服务。大部分VA的用户都有因战争留下的心理创伤，仅2015年就完成了40万次远程心理治疗服务。根据统计，使用远程医疗服务使整个系统的住院日下降了56%，再次入院率降低了32%。

Mercy医疗保险公司投入5000万美元专门新建的远程医疗中心在去年5月投入了使用，旨在为保险公司所覆盖的4个州内33家医院的患者用户提供更好的远程医疗服务。中心内有300名专职的医生、护士、研究人员以及技术专家，24小时为用户提供视频和语音的服务。预计在开业后的头五年，可以累积为用户提供超过300万次的远程医疗服务。服务内容包括了：远程ICU，远程卒中，远程心电和居家监护等。

HIT厂商不再纠结2B还是2C

前几年，关于远程医疗信息化公司是发展B2B还是B2B2C业务还有着争论。当时用户对远程医疗服务接受度还不高，开展2C业务公司的业绩都不甚理想。如今随着远程医疗市场的爆发，市场的前景越发明朗。正如之前所说的，目前医院和保险机构对远程医疗服务建设的需求增长迅速。传统的HIT厂商开始加大在2B端远程医疗产品开发的投入。而诸如Teladoc、American well和Doctor on Demand等远程医疗公司更是加大马力由B2B2C向DTC业务转型。HIMSS Analytics的主任Brendan FitzGerald表示提供远程医疗技术服务的厂商由2011年的45家，迅速增长到2015年的85家。实际上如果算上越来越多的开始涉足远程医疗服务传统HIT厂商,这个领域的“玩家”远不止此，竞争越来越激烈。

【典型案例】

作为老牌HIT厂商，Cerner很早就推出了远程ICU相关产品，并取得了不错的市场反响。去年Cerner与医疗数据公司Validic达成协议，后者将用户日常佩戴的可穿戴设备采集的运动数据集成到Cerner的HealthLife健康应用当中。同时，CERNER还与远程医疗技术公司Vidyo合作，推广医生之间的远程会诊业务。Cerner与Qualcomm Life合作，将用户在家中利用医疗设备采集的生命体征集成到自己的EHR当中。

American well是成立于2006年的HIT公司，早期的主要业务是为医院和保险商提供远程医疗硬件和软件技术服务。2013年，公司发布了DTC远程医疗服务平台Amwell，并在其后的3年间被App Annie连续评为最受欢迎的远程医疗APP。平台上的医生主要是自由职业和医生集团的医生。用户可以在线选择医生，每次在线视频问诊费用为49美元。近两年，American well在原有的为医院、保险商提供远程医疗软硬件的业务上持续发力之外，还相继推出了远程医疗服务SDK和远程医疗平台EXCHANGE。前者降低了企业用户开发远程视频医疗服务的门槛，后者旨在打造类似Amazon一样的远程医疗服务市场。用户在上面可以自由选择医院或保险商提供的适合自己的远程医疗服务。

作为远程医疗公司上市的第一股，Teladoc的快速发展也印证了远程医疗的崛起。成立早期Teladoc的业务模式主要是b2b2c，即由企业雇主来为员工购买远程医疗服务。如今Teladoc也转向了DTC服务。根据其自己公布的业绩，2015年共完成了57万次远程医疗服务，2016年第一季度完成了24万次，同比增长64%。业务量增长的同时，服务范围也在扩大，2015年第二季度，Teladoc向用户了新增提供了精神病和皮肤病的远程诊疗服务，今年又在计划向用户提供慢病管理的远程服务。

医疗服务落地：远程医疗不再是“网上谈病”

在以B2B服务为主的远程医疗1.0时代里，细分领域应用最广泛的是远程影像和远程病理。根据WHO2010年的统计，有62%和41%的国家或地区分别了开展远程影像和远程病理服务。如今在以DTC服务模式为主的远程医疗2.0时代，一些专科细分领域正在成为新的焦点。

焦点1：心理疾病

在美国，心理医生十分稀缺，大约有一般的地区没有足够的心理医生。远程视频服务可以很好的消除地域上的限制，为更多用户提供有价值的心理治疗服务。佐治亚州最大的健康保险公司蓝十字建立了连接郊区医院诊所和教学医院的远程医疗网络，其中有三个心理卫生中心为偏远地区的患者提供远程服务。负责人表示：经过调查后发现在所有远程专科医疗当中，偏远地区对心理医生的需求最为旺盛。美国VA系统早前开展了一项研究，对比了在2006到2010年之间的五年里共9万8千名患者接受远程心理医疗服务前后的变化，发现接受远程心理治疗之后，患者入院次数和平均住院日有明显的下降（下降比例分别为24%和26%）。如今，远程心理诊疗服务已经成为保险商和远程医疗公司重点推广的远程医疗服务之一。

焦点2：皮肤病

利用远程医疗技术开展皮肤病诊断早已不是什么新鲜事。早在十几年前就有医疗机构开展了此类的服务，不过早期的皮肤病远程医疗主要是在医院之间进行的远程会诊为主。现在，由于皮肤科医生稀缺，即使在大城市中，线下预约皮肤专科医生门诊往往需要等待长达30天的时间。加州Medicaid医疗保险在2012将远程皮肤病医疗纳入了报销范围之后2年间，接受皮肤科医生治疗服务的患者中有48.5%是通过远程医疗方式完成的。随着智能手机的普及，用户采集图像的更加便利。DTC远程皮肤诊疗逐渐走向成熟。用户通过下载APP，就可以完成图像拍摄、加密传输（符合HIPPA保密要求），疾病诊断和治疗建议等全流程服务。

今年年初，JAMA上刊登一篇质疑远程皮肤病诊断的准确性的研究引起了业界极大的争论。相信随着诊疗流程的规范和数据的积累，未来远程皮肤病诊疗将会更加成熟，成为皮肤病日常诊疗环节当中不可或缺的一部分。

焦点3：术后康复

以往患者在医院内进行手术之后需要前往专门的康复中心进行复健。之后还要定期返回医院进行术后复查。来回的奔波和机构间信息沟通不畅，往往会给患者增加额外的负担。如今借助远程医疗技术，主刀医生也能够直接参与到患者的术后康复过程当中，并在其中扮演更加积极的角色。

【典型案例】

Dr. Stefano Bini是加州大学的一名骨科教授。在2016年美国ATA年会上介绍了自己开展的远程康复研究。他选择了29名进行全膝关节置换的患者（膝关节置换术后，康复锻炼对患者运动功能恢复极为重要），用精心录制好的标准康复动作视频对其中14名患者进行远程指导。患者在家中对照视频进行康复锻炼，将自己锻炼的成果录下来上传给医生。康复师根据用户视频所反映的情况决定是否进行下一阶段的锻炼。实验结果表明，虽然参与研究的患者平均年龄达到了62岁，但他们对这种远程指导康复方式表达了极高的满意度。14名远程康复患者的效果和另外15名在康复中心锻炼的患者疗效基本一致。更为重要的是，以往一个康复师需要花费1个小时来陪1位患者进行复健，而现在只需花5分钟就能完成对患者的远程指导。

焦点4：慢病管理

美国医疗支出的86%是花费在治疗慢性疾病和处理相关并发症之上的。 如何有效提供院外慢病管理效率和患者体验成为当前医疗服务提供者需要解决的首要问题。远程医疗的出现正好为医生提供了一个绝佳的解决方案。在未来的DTC远程慢病管理当中，医用级可穿戴设备将发挥重要的作用，将患者院内医疗信息和院外数据无缝整合衔接起来。

【典型案例】

美国密西西比州有着美国排名第三的糖尿病患病率，12.9%的成年人有糖尿病，每年仅为此的花费就高达274亿美元。2014年，密西西比大学医疗中心(UMMC)开展了一项100名患者参与的远程糖尿病管理的实验。实验中，UMMC与偏远地区的North Sunflower医疗中心合作，在Intel、GE等HIT厂商的帮助下，构建一套患者在家中就能与医生即时沟通的远程医疗服务体系。六个月的实验结束后，所有患者的糖化血红蛋白A1C指标降低了平均1.7个百分点，没有一个患者在此期间因血糖控制不佳需要住院或前往急诊，为保险商节省了33万美元医疗服务支出。2016年，UMMC将远程慢病管理的目标扩大了心衰、COPD、高血压和哮喘患者，争取每月能为1000名患者提供远程慢病管理服务.

尽管仍有不少的问题有待解决，但远程医疗已经不再是普通用户遥不可及的医疗服务了。正如，智能手机刚面世的时候，很多人质疑这种看似笨重、却连最基本电话功能都不够优秀的产品未来会有怎样的前景。而现在智能手机早已证明了自己才是未来的发展方向。同样，极有可能在未来的三到五年内，美国远程医疗就会成为基本医疗环节当中必不可少的一环。医疗数据正在借助智能移动设备和网络的力量，从过去的各个“信息孤岛”走出来，汇聚在一起更加全面清晰地描绘出用户身体状态。这些数据的价值，相当于为医生提供了一份寻找治愈疾病的终极藏宝图。更加有意思的是，患者自己正在逐渐成为这条寻找健康之路上的领航者。

介绍到这里，大家对美国当前远程医疗DTC模式的发展现状有了初步的了解。在这繁荣的背后，蕴含了大量的前期准备工作，包括政策制定和行业标准建立等等。在下一篇里，我们一起来回顾下都有哪些必经之路和必备条件。中国目前已经走到了哪一步？何时才能迎来远程医疗的真正的爆发？敬请期待！