近日，方正证券发布了一份《商业险打通互联网医疗商业模式闭环》的行业报告，该报告从医改和医疗大数据的角度，对打破目前互联网医疗商业模式困局提出了建设性的观点，我们将核心观点分为四大章节，于近日依次呈现。

我国健康险增长快

随着政策支持力度不断增大，我国健康险发展进入快车道。2015年，我国健康险保费收入达2410亿元，同比增长52%，增速同比上升9个百分点。健康险近5年增长速度持续提升，2011-2015年年复合增长率达到29%。与其他险种对比，健康险增速远高于其他险种增速，且增速差距不断扩大。

市场参与度高，供给能力大大提升。截止2014年底，开展健康险业务的保险公司超过100家，备案销售的健康险产品超过2300种，产品涵盖四大类，即医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险。

市场创新能力强，突出表现在营销方式创新、产品创新和服务创新。营销方式创新方面，保险公司纷纷强化互联网、移动互联网对营销的支持，如淘宝保险与天猫医药馆、阳光产险合作推“天猫医药险”。产品创新方面，如太平人寿推出特色产品--爱微笑齿科医疗险，合众人寿推出涵盖疾病种类高达50种“珍爱幸福”终身重大疾病保险。增加健康管理增值服务方面，人保健康推出“健康守望”等健康管理产品，将健康体检、健康档案管理、健康评估指导等健康服务灵活组合。

图表20：2016.5健康险保费同比增长超100%

图表21：健康险增速远高于其他险种增速

我国健康险产品呈现“寿险化”特征

健康险市场规模虚高，真正提供疾病、医疗、护理和失能方面保障的产品规模尚小。目前我国健康险市场存在明显的“寿险化”特征。

提供健康险的公司主要有3类：（1）寿险公司，为便于客户接受，不少长期健康险产品搭配寿险产品的条款或者产品；（2）财险公司，只能经营短期健康险；（3）专业健康险公司，专业化运营，可以提供全部健康保险产品。其中寿险公司是健康险的主要提供者，按保费规模算，占市场80%左右的份额；专业健康险公司发展较晚，2014年市场份额仅有10.4%；财险公司受经营产品类型限制以及财险以企业客户为主的特点，市场份额也不高。

寿险公司主导下的我国商业健康险市场，产品结构呈现“寿险化”特征。近十年来，我国商业健康险保持快速发展，但其赔付支出在卫生费用中占比一直不高。其中一个重要原因是与我国商业健康保险产品结构有关。以人身险行业为例，兼顾健康保障功能和储蓄功能的长期重疾险是各公司主推的健康保险产品。在产品中嵌入长期储蓄功能有利于扩大保费规模，但无益于提升健康保险赔付支出在卫生总费用中占比。

我国健康险业务基本都处于亏损状态

目前国内保险公司做健康险业务不挣钱已逐渐成为行业共识。健康险市场的主要参与者是寿险公司，但从上市的保险公司来看，并没有对健康险单独进行盈利情况的披露。我们选取目前正常经营中的5家专业健康险公司进行考察。从净利润来看，除了个别专业健康险公司某些年份实现盈利，其余的公司和年份均不盈利。如果剔除投资业务的影响，反映健康险业务的亏损幅度则是巨大。2015年，5家专业健康险平安健康、人保健康、昆仑健康、和谐健康、太保安联健康剔除投资业务影响后，均为亏损。

图表23：2015专业健康险公司剔除投资业务影响后均亏损

医疗保险两项构成。健康险产品大类上可分为长期重大疾病保险、短期医疗保险、护理保险和失能收入损失保险四类。根据保监会2014年统计数据显示，长期重大疾病保险和短期医疗保险分别占健康险保费收入的52.6%和40.9%，护理保险和失能收入损失保险分别占健康险保费收入6.5%和0.1%。

不同产品之间，由于产品特性，在目前我国医疗供给非市场化过于集中，以及社会信用体系不完善的背景下，盈利能力差异大。

• 长期重大疾病险：如被保险人患上指定的重大疾病，则获得保险公司的定额赔付。其特点是合同期限超过1年，赔付金额固定，一般在30-80万，覆盖25-50种重大疾病。以患上重大疾病为赔付条件的产品特性决定了该类产品的道德风险比较低（一般人不会为了套取重大疾病赔付而故意患病），且大多数重大疾病保险与储蓄计划捆绑，因此其盈利能力较好。

• 短期医疗保险：该产品为被保险人提供医疗、住院、手术、检查等实际发生的医疗费用提供报销。其特点是合同期限在1年以内，赔付金额通常为实际发生医疗费用的一定比例，设有赔付金额上限和报销范围（目录）。以实际发生医疗费用为赔付条件的道德风险较大，加上面临欺诈、不断上涨的医疗成本、缺乏医疗数据以及对医院缺乏议价和监控能力，短期医疗保险通常都是亏损的。

• 长期护理保险：被保险人因失去独立生活能力而获得赔付。其特点是覆盖年龄范围较长（如到80岁），缴费模式通常为期缴。中国目前大多数长期护理险仅是每月支付固定金额，而不是承担实际护理成本，能盈利，但规模不大。

• 残疾保险：因被保险人残疾影响工作而获得保险公司赔付。其特点是短期，保险期间，保险公司每月支付等同于被保险人工资的固定金额。此类产品不盈利，且规模不大。

目前我国健康险业务亏损的来源主要是短期医疗保险。根据汇丰银行的测算，用NBV/APE利润率来衡量健康险产品的盈利性，选取国内几家大型保险公司作为典型案例研究可以发现，长期重大疾病保险和短期医疗保险的盈利性差异非常大。前者的利润率可达到80%-250%，后者利润率很低，一般不盈利或利润为负数。据媒体报道，在经营健康险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司赔付率甚至超过200%。

图表24：大型寿险公司各产品盈利性差异大，短期医疗保险产品利润低

个人健康险逆向风险高，是健康险业务亏损的原因。按照保险保障的对象分，健康险可以分为个人健康险和团体健康险。个人健康险是为满足个人和家庭需要，以个人作为承保单位的健康险。团体健康险是向一个团体中的众多成员提供承包的健康险。二者在风险选择对象、承包方式以及成本与费率计算方式存在明显地差异。

风险选择对象不同。个人健康险的风险选择对象基于个人，逆向选择风险大（越不健康的人越需要购买健康险，赔付风险系统性提高）；团体健康险以团体的选择代替个人的选择，团体有助于分散个人风险（团体中既有健康的人也有不健康的人）。

承包方式不同。个人健康险采用一张独立的保单约定保险人和被保险人之间的权利义务关系。团体健康险，无论被保险人有多少，都只用一张总的保险单，列明保险人与团体之间的权利义务关系。

成本与费率计算方法不同。成本方面，由于《保险代理人管理规定》规定个人代理人不得办理企业团体人身保险业务（包括健康险）。因此团体健康险的营销链条更短，减少了代理人的佣金支出，加上手续简单，免于体检，因此团体健康险的营销成本、业务管理费用较个人健康险更节约。费率方面，个人健康险根据生命表制定费率，团体健康险一般以上一年度团体的理赔记录或经验计算本年度费率，即采用经验费率法。

个人健康险和团体健康险的差异也决定了二者的盈利性不同。对5家专业健康险公司的剔除投资业务影响的净利润和按保障对象分的产品结构进行关联分析，可以看出个人健康险保费收入占比越高，盈利性越差。

图表25：各专业健康险公司按客户类型划分收入结构

健康险缺少医疗服务属性

产品形态决定健康险业务风险经营能力从而决定盈利能力的内在因素。中国目前的保险公司大多仅仅提供保障（尤其是财务保障），对于风险的经营意识只停留在对风险的识别和精算的粗放型阶段，尚未进入对承保标的风险进行管理和干预的精细化阶段。我们认为，中国目前缺乏医疗服务属性的健康险产品只是健康险的初级形态，未来健康险产品的发展趋势必然会与越来越多地要医疗健康服务相结合，进入管理式医疗保险的产品形态。

管理式医疗保险是这样一种健康险产品，将医疗机构、商业保险机构、医疗保险购买者通过一定的方式结合，集医疗、保险、融资和供应为一体，为被保险人提供医疗服务兼保险业务，以减少医疗支出的运营管理模式。其核心有两点，一是保险与医疗服务供方形成利益共同体，降低医疗服务过程中的道德风险，二是通过医疗服务管理被保险人的健康，降低发病率。国外经验表明，管理式医疗保险相比传统医疗保险，一般可降低保险费10-20%，结合中国的现实情况，节省保险费的幅度会更高。

管理式医疗保险起源于20世纪70年代的美国。经过30多年的发展，管理式医疗保险在美国医疗保险市场中取代传统医疗保险，逐渐发展成为主流。目前管理式医疗保险市场份额在95%以上。

图表26：管理式医疗保险逐渐成为美国医疗保险的主要类型

报告来源：方正证券